Описание / Инструкция
Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Надропарин — низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации, является гликозаминогликаном со средней молекулярной массой 4300 Да. Надропарин проявляет высокий уровень связывания с белком плазмы крови антитромбином III. Такое сродство обусловливает ускоренную ингибицию Ха-фактора и является главной причиной высокой антитромботической активности надропарина. Другой механизм антитромботической активности надропарина — стимуляция ингибитора фактора тканевой проводимости, активация фибринолиза путем прямого освобождения активатора тканевого плазминогена из клеток эпителия, модификация гемореологических параметров (снижение вязкости крови и текучести тромбоцитов и мембранных гранулоцитов). Надропарин имеет высокий уровень соотношения между анти-Ха и анти-IIа-активностью. Оказывает немедленное и пролонгированное антитромботическое действие. По сравнению с нефракционным гепарином надропарин менее эффективно влияет на функцию и агрегацию тромбоцитов и очень незначительно влияет на первичный гомеостаз.Фармакокинетика определяется измерением анти-Ха-факторной активности плазмы крови.Биодоступность. После п/к введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3–5 ч. Биодоступность почти полная (около 98%).После в/в ввведения максимум анти-Ха-активности достигается через 10 мин с периодом полувыведения 2 ч.Метаболизм надропарина происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация).Выведение. После п/к введения период полувыведения составляет около 3,5 ч.Особые группы пациентовПациенты пожилого возраста. Поскольку физиологическая функция почек с возрастом снижается, процесс выведения замедляется. Следует учитывать возможность развития почечной недостаточности у этой группы пациентов и соответственно корригировать дозу препарата.Почечная недостаточность. Данные клинических наблюдений по изучению фармакокинетических параметров надропарина при его в/в введении больным с различной степенью почечной недостаточности выявили корреляцию между клиренсом надропарина и клиренсом креатинина. Средняя АUC и период полувыведения при умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина 36–43 мл/мин) увеличивались на 52 и 39% соответственно, средний плазматический клиренс снижался до 63% от нормы. Отмечали широкую индивидуальную вариабельность. У больных с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10–20 мл/мин) при п/к введении надропарина AUC и период полувыведения увеличивались до 95 и 112% соответственно по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев. Плазматический клиренс при тяжелой почечной недостаточности снижался до 50% по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 3–6 мл/мин), находящихся на гемодиализе, AUC и период полувыведения увеличивались на 62 и 65% соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Плазматический клиренс у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, снижался до 67% от такового у пациентов с нормальной функцией почек.
Показания
профилактика тромбоэмболических осложнений в процессе общих или ортопедических хирургических вмешательств; у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (дыхательная недостаточность и/или инфекционные заболевания дыхательных путей, и/или сердечная недостаточность), госпитализированных в отделение интенсивной терапии; лечение тромбоэмболических осложнений; профилактика свертывания крови в процессе проведения гемодиализа; лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ.
Применение
следует обратить особое внимание на специфические рекомендации о дозировании каждого отдельного препарата группы низкомолекулярных гепаринов, поскольку применяются разные единицы измерения (МЕ или мг) для определения доз этих препаратов. Поэтому надропарин нельзя применять в качестве замены другого низкомолекулярного гепарина во время курса лечения. Необходимы особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению каждого лекарственного препарата.Фраксипарин не применяется для в/м введения. Препарат предназначен для п/к введения и применения в процессе гемодиализа у взрослых.Техника п/к введения. Рекомендуется вводить п/к инъекцию Фраксипарина в положении пациента лежа в переднелатеральную область брюшной стенки, попеременно справа и слева. Иглу вводят перпендикулярно поверхности тела (а не под углом) в складку кожи, взятую большим и указательным пальцами (удерживать во время введения р-ра).Взрослые
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Общая хирургия. Рекомендуемая доза надропарина — 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха-факторной активности), вводится п/к за 2–4 ч до хирургического вмешательства. Дальнейшие дозы вводятся 1 раз в сутки в течение последующих не менее 7 дней и в течение всего периода риска до перевода больного на амбулаторное лечение.Ортопедические хирургические вмешательства. Препарат вводится п/к в дозах, зависящих от массы тела пациента (см. таблицу ниже). Дозы рассчитывают при условии наличия 38 МЕ анти-ХА-факторной активности на 1 кг массы тела больного и повышают на 50% на 4-й послеоперационный день. Начальную дозу вводят за 12 ч до операции, вторую — через 12 ч после операции. Последующие дозы вводят 1 раз в сутки в течение всего периода риска и до перевода больного на амбулаторное лечение. Минимальная длительность лечения составляет 10 сут.
Противопоказания
повышенная чувствительность к надропарину или любому компоненту препарата; тромбоцитопения, связанная с применением надропарина в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск развития кровотечений, связанный с нарушением гемостаза, исключая ДВС-синдром, не обусловленный применением гепарина; органические поражения со склонностью к кровотечению (например острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); геморрагический инсульт; острый инфекционный эндокардит; тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин) у пациентов при лечении тромбоэмболических осложнений, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ.
Побочные эфекты
перечисленные побочные эффекты классифицируются по органам, системам и частоте возникновения: очень часто (
Особые указания
Тромбоцитопения
В связи с существующим риском появления гепарин-индуцированной тромбоцитопении в период всего курса лечения надропарином следует контролировать количество тромбоцитов.Сообщалось о единичных случаях тяжелой тромбоцитопении, сопровождающейся артериальным или венозным тромбозом. Такой диагноз можно предположить в таких ситуациях: тромбоцитопения; любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (от 30 до 50% по сравнению с исходным уровнем); отрицательная динамика тромбоза, по поводу которого назначено лечение; появление тромбоза во время лечения; ДВС.В случае возникновения данных состояний лечение надропарином необходимо прекратить.Вышеупомянутые эффекты имеют иммуноаллергическую природу, если лечение проводится впервые, возникают между 5-м и 21-м днем лечения, но могут возникнуть значительно раньше при наличии у пациента в анамнезе тромбоцитопении, связанной с лечением гепарином.Пациентам с тромбоцитопенией, возникшей при лечении гепарином (как стандартным, так и низкомолекулярным) в анамнезе, лечение надропарином при необходимости назначать можно. В таком случае необходимо тщательное клиническое наблюдение и определение количества тромбоцитов ежедневно. В случае появления тромбоцитопении лечение надропарином следует немедленно прекратить.При появлении тромбоцитопении на фоне лечения гепарином (как стандартным, так и низкомолекулярным) его необходимо отменить и продолжать лечение препаратом другого класса антитромботических средств. Если такого препарата нет в наличии, можно применить другой препарат группы низкомолекулярных гепаринов в том случае, если применение гепарина является необходимым. Следует контролировать количество тромбоцитов не менее 1 раза в сутки и лечение прекращать как можно раньше, если начальная тромбоцитопения сохраняется и после замены препарата.In vitro тест на агрегацию тромбоцитов имеет ограниченное значение для установления диагноза гепарин-индуцированной тромбоцитопении.Пациенты пожилого возраста
Рекомендуется проверять функцию почек перед началом лечения у данной категории больных.Ситуации, при которых повышается риск кровотечений
Надропарин с осторожностью применяют в ситуациях, ассоциирующихся с повышенным риском возникновения кровотечений, таких как:•печеночная недостаточность;•тяжелая АГ;•язва желудка или двенадцатиперстной кишки или другие органические поражения со склонностью к кровотечениям в анамнезе;•хориоретинит;•период после операций на головном и спинном мозгу, на глазах.Почечная недостаточность
Известно, что надропарин выводится в основном почками, что приводит к повышению действия надропарина при почечной недостаточности и повышению риска возникновения кровотечений, поэтому надропарин у данных пациентов применяют с осторожностью.Решение о возможности снижения дозы при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин должно базироваться на клинической оценке индивидуальных факторов риска в отношении возникновения кровотечений по сравнению с риском возникновения тромбоэмболии.Гиперкалиемия
Гепарин может угнетать адреналовую секрецию альдостерона и вызывать гиперкалиемию, особенно у пациентов с повышенным уровнем калия в плазме крови или риском такого повышения, например у пациентов с сахарным диабетом, ХПН, при метаболическом ацидозе или в случае приема больными препаратов, которые могут приводить к гиперкалиемии (например ингибиторы АПФ, НПВП).Риск гиперкалиемии повышается с увеличением продолжительности лечения, но обычно гиперкалиемия имеет обратимый характер. У пациентов с факторами риска необходимо регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.Спинномозговая/эпидуральная анестезия, спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные средства
Риск развития спинномозговой/эпидуральной гематомы повышается при использовании эпидурального катетера или при сочетанном применении других препаратов, влияющих на гемостаз, таких как НПВП, ингибиторы агрегации тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск развития гематомы может повышаться при травматической или повторной эпидуральной или спинномозговой пункции. Поэтому одновременное применение спинномозговой блокады и антикоагулянтов возможно только после тщательной оценки пользы/риска в каждом индивидуальном случае:•у пациентов, которые лечатся антикоагулянтными средствами, польза от применения спинномозговой блокады должна быть тщательно сопоставлена с возможным риском;•у пациентов, готовящихся к плановому хирургическому вмешательству с проведением спинномозговой блокады, польза от применения антикоагулянтов должна быть тщательно сопоставлена с возможным риском.При проведении люмбальной пункции, спинномозговой или эпидуральной анестезии следует придерживаться достаточного интервала между инъекцией надропарина и введением или выведением спинномозгового/эпидурального катетера или иглы.Пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением для своевременного выявления симптомов неврологических нарушений. В случае их появления больному необходимо немедленно провести соответствующую терапию.Салицилаты, НПВП и ингибиторы агрегации тромбоцитов
Для профилактики или лечения венозных тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови во время гемодиализа сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты, других салицилатов, НПВП и ингибиторов агрегации тромбоцитов не рекомендуется, поскольку они повышают риск кровотечения. В случае необходимости применения такой комбинации необходим тщательный клинический контроль. При проведении клинических исследований при лечении пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ надропарин применялся в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг/сут.Аллергия на латекс
Защитный колпачок на игле предварительно наполненного шприца содержит резину из натурального латекса, что может быть причиной аллергической реакции при повышенной чувствительности к латексу.Не влияет на способность управлять транспортными средствами и выполнять работы, требующие повышенного внимания.
Период беременности и кормления грудью. Клинических исследований относительно изучения влияния надропарина на репродуктивную функцию нет. Исследования на животных не показали тератогенного или эмбриотоксического эффекта Фраксипарина. Однако клинические данные, касающиеся трансплацентарного пассажа надропарина у беременных, ограничены, поэтому применение препарата в период беременности не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. Данные относительно экскреции надропарина в грудное молоко ограничены, поэтому применение надропарина в период кормления грудью не рекомендуется.
Взаимодействие
надропарин с осторожностью применяют для лечения пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, системные ГКС и декстраны. В случае если пациентам, получающим надропарин, следует назначить пероральные антикоагулянты, лечение надропарином необходимо продолжить до стабилизации на соответствующем уровне международного нормализованного отношения (INR).
Передозировка
основной клинический признак передозировки при п/к или в/в введении — кровотечение. В этом случае необходимо определить количество тромбоцитов и другие показатели свертывания крови. Пациенты с незначительным кровотечением очень редко нуждаются в специфических лечебных мерах. Как правило, достаточным будет снижение дозы или отсрочка введения очередной дозы надропарина.В тяжелых случаях показано применение протамина сульфата. Средство в значительной мере нейтрализует антикоагулянтный эффект надропарина, но некоторая анти-Ха-активность остается. Определяя необходимое для введения количество протамина сульфата, исходят из расчета: 0,6 мл протамина сульфата нейтрализует приблизительно 950 МЕ анти-Ха-факторной активности надропарина. При этом следует учитывать время, прошедшее с момента введения гепарина, так как может понадобиться снижение дозы антидота.
Условия хранения
при температуре до 30 °C вдали от нагревательных приборов.
