АРИТМИЛ / ARITMIL

Фармакологические свойства
антиаритмическое средство. Механизм действия обусловлен блокированием ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов (главным образом калиевых и в незначительной степени кальциевых и натриевых). Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода во всех участках проводящей системы сердца, в том числе синусного и AV-узла и желудочков. Снижает автоматизм синусного узла и эктопических очагов, пролонгирует проводимость в волокнах Пуркинье и дополнительными проводящими путями у больных с WPW с-мом. Препарат проявляет антиангинальный эффект, который обусловлен его антиадренергическим действием. Препарат неконкурентно блокирует б- и в-адренорецепторы. Амиодарон несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД. Препарат содержит примерно 37,3% йода по массе, имеет высокую липофильность, после перорального приема всасывается медленно и не полностью (20-55% принятой дозы). После однократного приема максимальная концентрация в крови устанавливается через 3-7 ч; имеет большой и вариабельный объем распределения как результат интенсивного накопления в жировой клетчатке и органах с интенсивным кровообращением и кровоснабжением (печень, легкие, селезенка). Связь с белками плазмы крови составляет 96%, а 10-50% препарата проникает сквозь плацентарный барьер; 1/4 часть введенной дозы проникает в грудное молоко. Интенсивно метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - десэтиламиодарона. Основной путь выведения - с желчью. Период полувыведения препарата при длительной терапии составляет 53±24 дня. Период полувыведения десэтиламиодарона равняется в среднем 61 дню. После прекращения лечения терапевтический уровень амиодарона в плазме крови сохраняется в течение 9 мес. Не выводится при гемодиализе.

Показания
Таблетки Предупреждение и лечение пароксизмальных нарушений сердечного ритма: синусовой тахикардии, наджелудочковой тахиаритмии, в том числе трепетания и мерцания предсердий, желудочковой тахиаритмии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии; нарушение ритма у пациентов с WPW с-мом; профилактика приступов стенокардии (стабильной, нестабильной, спонтанной) у пациентов с нарушением сердечного ритма, у которых лечение другими противоаритмическими препаратами оказалось малоэффективным или противопоказано. Р-р для инъекций Профилактика рецидивов: угрожающей для жизни желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; желудочковой тахикардии (документально подтвержденной) с клиническими проявлениями, ведущей к потере трудоспособности; наджелудочковой тахикардии (документально подтвержденной) у больных с заболеваниями сердца; нарушений ритма при резистентности или наличии противопоказаний к другим методам лечения; WPW с-ма. С целью замедления ритма сокращений желудочков или восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий.

Применение
Таблетки 1. При опасных для жизни аритмиях 1.1. внутрь суточная лечебная доза составляет 800-1600 мг (лучше разделить на 2-4 приема в течение суток и принимать с пищей, особенно в дозе более 1000 мг, и больным с желудочно-кишечными расстройствами) в течение 1-3 нед, либо дольше; 1.2. после достижения терапевтического эффекта суточную дозу снижают до 400-800 мг (в 2 приема) в течение около 1-3 нед, а затем переходят к поддерживающей дозе - 400 мг (в 1-2 приема) и даже 200 мг 1 раз в сутки в течение необходимого курса лечения. 2. При различных аритмиях 2.1. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - лечебная доза составляет 600 мг/сут в течение 8-15 дней; поддерживающая доза - 100-200 мг/сут; 2.2. пароксизмальные мерцание и трепетание предсердий - лечебная доза составляет 600-800 мг/сут в течение 15-30 дней (иногда до 1000 мг/сут); поддерживающая доза 300-400 мг/сут с постепенным снижением на 200 мг/сут через каждые 15-30 дней; 2.3. потенциально опасные желудочковые аритмии (частые, парные желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды желудочковой тахикардии) - лечебная доза от 600-800 мг/сут; поддерживающая - 300-600 мг/сут; 2.4. частые пароксизмы желудочковой тахикардии или повторные эпизоды фибрилляции желудочков - средняя лечебная доза составляет 1000 мг/сут в течение 15-30 дней, максимальная суточная доза в отдельных случаях - до 2000 мг в течение 7-10 дней; средняя поддерживающая доза - 700 мг/сут (600-800 мг/сут); 2.5. аритмии у детей - необходимо учитывать, что у детей терапевтический эффект препарата проявляется быстрее, а продолжительность действия меньше, чем у взрослых. Начальная суточная доза для детей в среднем составляет 10 мг/кг массы тела в течение 10 дней либо до достижения терапевтического эффекта. После достижения желаемых результатов суточную дозу снижают до 5 мг/кг. Поддерживающая суточная доза составляет 2,5 мг/кг. Р-р для инъекций Для в/в введения доза и кратность применения устанавливается индивидуально. В/в инъекция: обычная доза составляет 5 мг/кг, вводится в течение не менее 3 мин. Повторить в/в инъекцию можно не ранее чем через 15 мин после первого введения, даже если была использована только часть содержимого одной ампулы. Терапевтический эффект проявляется в течение первых минут после введения амиодарона и затем постепенно уменьшается. В связи с этим для поддержания стабильного эффекта необходима внутривенная инфузия. В/в инфузия: начальная доза обычно составляет 5 мг/кг (0,3-0,4 г) в 250 мл 5% р-ра глюкозы на протяжении 20 мин - 2 ч; введение можно повторять 2-3 раза в течение 24 ч. Скорость вливания нужно корректировать в соответствии с результатами. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг/сут. Поддерживающая доза - 10-20 мг/кг/сут (в среднем 600-800 мг/сут до 1200 мг/сут) в 250 мл 5% р-ра глюкозы в течение нескольких дней. Инфузионную терапию обычно продолжают 4-5 дней. С первого дня инфузии необходимо начинать постепенный переход на пероральный прием. Для купирования аритмий в неотложных ситуациях Аритмил вводят детям в дозе 5 мг/кг в/в медленно (в течение 1-3 мин) в 5% р-ре глюкозы, затем переходят на поддерживающую капельную инфузию Аритмила в той же дозе, разведенной в 100-250 мл 5% р-ра глюкозы и инфузируемой в течении 0,5-2 ч.

Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам препарата и йоду, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла (в случае отсутствия кардиостимулятора), AV-блокада II-III степени. Не назначают больным с фракцией выброса менее 0,40 (высокий риск внезапной смерти) и с предварительно выявленным нарушением функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), при гипокалиемии, БА, в период беременности и кормления грудью.

Побочные эфекты
со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия (степень зависит от дозы) часто имеет место бессимптомное течение, однако она может сопровождаться и клинической симптоматикой, возможна синоатриальная или AV-блокада. Проаритмические эффекты Аритмила, развитие и ухудшение течения существующих аритмий могут быть причиной нарушения функции щитовидной железы, в том числе в связи с приемом препарата. Развитие (обострение) симптомов сердечной недостаточности. Со стороны пищеварительной системы - анорексия, тошнота, рвота, запор, металлический привкус во рту. Со стороны вегетативной и ЦНС - парестезия, тремор, головная боль, чувство усталости, миопатия, ретробульбарный неврит, в единичных случаях - доброкачественная внутричерепная гипертензия, кошмарные сновидения, слуховые галлюцинации; непривычная слабость в мышцах конечностей; атаксия - наиболее частый побочный эффект, который может возникнуть через некоторое время после начала терапии и удерживаться длительное время (до 1 года) после отмены. Со стороны дыхательной системы - пневмония (с возможным летальным исходом), фиброз, плеврит, бронхит, бронхоспазм (особенно у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью или БА). Со стороны органа зрения - отложение липофусцина в эпителии роговицы; жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров; редко - невропатия или неврит зрительного нерва. Со стороны эндокринной системы - при длительном применении возможно появление гипотиреоза, реже - гипертиреоза. Дерматологические реакции - фотосенсибилизация, свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи, сыпь на коже, изредка - алопеция, аллергические реакции. Другие - иногда васкулит, нарушение функции почек, тромбоцитопения, гемолитическая или апластическая анемия. При появлении каких-либо нежелательных реакций необходимо прекратить применение препарата.

Особые указания
Таблетки Назначать Аритмил должен только врач, имеющий опыт терапии нарушений сердечного ритма! С осторожностью назначают препарат пациентам пожилого возраста, поскольку повышается риск развития побочных эффектов. Перед началом лечения каждому пациенту необходимо провести ЭКГ, определить уровни тиреотропного гормона и калия в плазме крови. При назначении Аритмила пациентам с сердечной недостаточностью может потребоваться одновременное использование кардиотонических средств. В случае развития побочных эффектов (в том числе если ЧСС составит менее 55 уд./мин) следует прекратить лечение. При появлении симптомов гипертиреоза препарат следует отменить. При длительном лечении препаратом следует избегать инсоляции, что обусловлено повышенной вероятностью развития солнечных ожогов. Примерно 25% дозы, принятой матерью, обнаруживается в грудном молоке, в связи с чем не рекомендуется назначать Аритмил в период кормления грудью. Р-р для инъекций С осторожностью применять при нарушениях электролитного баланса, так как имеются отдельные сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца). Следует учитывать, что при применении Аритмила возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала Q-T с возможным появлением зубца U. Следует учитывать, что у больных пожилого возраста отмечается более выраженное урежение ЧСС. При появлении AV-блокады II-III степени, синоатриальной или бифасцикулярной блокады лечение Аритмилом следует прекратить. Необходимо также учитывать, что после отмены препарата фармакодинамический эффект сохраняется в течение 10-30 дней. Аритмил содержит йод (в 200 мг препарата содержится 75 мг йода), поэтому он может оказывать влияние на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе. Перед началом лечения, во время его проведения и на протяжении нескольких месяцев после окончания лечения необходимо проводить исследования функции щитовидной железы. В процессе лечения следует проводить офтальмологическое исследование, контролировать функцию печени, а также проводить рентгенологическое исследование легких. Во избежание развития фотосенсибилизации больным следует избегать пребывания на солнце или использовать эффективные защитные средства (защитные кремы). Следует учитывать, что отмечались редкие случаи развития острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых непосредственно после хирургических вмешательств. Поэтому перед операцией анестезиолог должен быть поставлен в известность о том, что пациенту вводили Аритмил. С осторожностью назначают препарат лицам пожилого возраста (риск развития брадикардии), водителям транспортных средств и лицам, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Взаимодействие
при одновременном приеме с антиаритмическими средствами (включая бепридил, препараты IA класса, соталол), а также винкамином, сультопридом, эритромицином для в/в введения, пентамидином для парентерального введения увеличивается риск развития желудочковой тахикардии по типу \\\"пируэт\\\", поэтому данные комбинации противопоказаны. Повышают риск желудочковой аритмии антипсихотические препараты, производные фенотиазина, бутирофенона, дифенилбутилпиперидина, противомалярийные препараты - производные хинолона, антигистаминные препараты II поколения: астемизол, терфенадин. Не рекомендуется комбинированная терапия с блокаторами ?-адренорецепторов, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), так как могут развиться нарушения автоматизма (проявляющиеся брадикардией), проводимости (AV-блокады) и кардиодепрессивное действие. Не рекомендуется назначать Аритмил вместе со слабительными и другими препаратами (диуретики, ГКС для системного применения, амфотерицин В), которые могут вызвать гипокалемию, так как увеличивается риск развития желудочковой тахикардии по типу \\\"пируэт\\\". При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами увеличивается опасность развития кровотечений (необходим контроль за уровнем протромбина и корректирование доз антикоагулянтов). При одновременном применении с сердечными гликозидами могут наблюдаться нарушения автоматизма (проявляющиеся выраженной брадикардией) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови за счет снижения его клиренса (необходимо контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови, проводить мониторинг ЭКГ и при необходимости изменять режим дозирования). При одновременном применении с дифенином, циклоспорином возможно увеличение концентрации последних в плазме крови. Описаны случаи возникновения брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса у пациентов, принимающих Аритмил, и которым была проведена общая анестезия или оксигенотерапия. Под строгим контролем можно назначать препарат с анаприлином для суммирования эффектов. В сочетании с барбитуратами Аритмил угнетает ЦНС, что может привести к развитию депрессии. Колестирамин уменьшает период полувыведения и снижает уровень амиодарона в плазме крови, а циметидин - повышает. Одновременное применение с лекарственными средствами, обладающими фотосенсибилизирующим эффектом, повышает риск возникновения этого нежелательного эффекта.

Передозировка
проявляется синусовой брадикардией, AV-блокадой, пароксизмальной желудочковой тахикардией, желудочковой тахикардией по типу \\\"пируэт\\\", артериальной гипотензией. Cпецифического антидота нет, лечение симптоматическое. При условии недавнего приема препарата внутрь целесообразно вызвать рвоту и промыть желудок. В случае брадикардии назначают атропин или ?1-адреномиметики (добутамин), при необходимости используют кардиостимулятор. При гипотензии могут быть использованы препараты с кардиотоническим действием или гипертензивные средства. Аритмил и его метаболиты не выводятся при диализе.

Условия хранения
в сухом, защищенном от света месте.