ПУЛЬМИКОРТ / PULMICORT

Фармакологические свойства
Будесонид (INN - budesonidum), - глюкокортикостероид с сильным местным противовоспалительным действием. Сродство будесонида к глюкокортикостероидным рецепторам приблизительно в 15 раз выше, чем преднизолона. Противовоспалительное действие обусловливает уменьшение бронхиальной обструкции как на раннем, так и позднем этапе аллергической реакции. Будесонид снижает активность гистамина и метахолина. Абсорбция. После ингаляционного применения будесонид быстро абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 60 мин после начала распыления и составляет приблизительно 4 нмоль/л после применения дозы 2 мг. У взрослых легочное распределение будесонида с помощью небулайзера составляет приблизительно 15% номинальной дозы. Системная доступность с помощью струйного небулайзера также составляет приблизительно 15% номинальной дозы, небольшая часть этого количества обусловлена всасыванием препарата, который был проглочен. Распределение и метаболизм. Связывание с протеинами плазмы крови составляет приблизительно 90%. Объем распределения составляет около 3 л/кг. Будесонид подвергается значительному (?90%) метаболизму первого прохождения в печени до метаболитов с низкой глюкокортикостероидной активностью. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов, 6?-гидроксибудесонида и 16?-гидроксипреднизолона составляет меньше 1% активности будесонида. Выведение путем метаболизма, обусловленного главным образом энзимом CYP 3A4. Метаболиты выводятся с мочой в неизменной или конъюгированной форме. В моче выявляют лишь незначительное количество неизмененного будесонида. Фармакокинетические показатели будесонида пропорциональны дозе при клинически значимых дозах. Дети. У детей в возрасте 4-6 лет с бронхиальной астмой максимальная концентрация в плазме крови достигается в пределах 20 мин после начала распыления и составляет приблизительно 2,4 нмоль/л после приема дозы 1 мг. У пациентов с бронхиальной астмой в возрасте 4-6 лет легочное распределение будесонида, применяемого с помощью небулайзера, составляет 6% номинальной дозы, а системная доступность будесонида после ингаляции струйным небулайзером (Pari LC Jet Plus с компрессором Pari Master) составляет приблизительно 6% номинальной дозы. У детей в возрасте 4-6 лет с бронхиальной астмой системный клиренс будесонида составляет приблизительно 0,5 л/мин. Дети (на 1 кг массы тела) имеют клиренс, примерно на 50% превышающий клиренс у взрослых. У детей с бронхиальной астмой конечный период полувыведения будесонида после ингаляции составляет около 2 ч, как и у здоровых людей. Максимальная концентрация и AUC после применения одноразовой дозы 1 мг будесонида путем распыления у детей в возрасте 4-6 лет являются сопоставимыми с этими показателями у здоровых взрослых, которые получали будесонид в такой же дозе с помощью той же системы распыления. Фармакокинетика будесонида у пациентов с недостаточностью почечной функции не известна. Влияние будесонида может быть повышенным у пациентов с заболеванием печени.

Показания
бронхиальная астма.

Применение
дозирование Пульмикорта является индивидуальным. Если суточная доза не превышает 1 мг, всю дозу можно применять одновременно. Если требуется более высокая суточная доза, ее нужно разделить на 2 приема в сутки. Начальная доза составляет: у детей в возрасте старше 6 мес: 0,25-0,5 мг в сутки. При необходимости дозу можно повысить до 1 мг/сут; у взрослых: 1-2 мг/сут. Для поддерживающего лечения: у детей в возрасте старше 6 мес: 0,25-2 мг/сут; у взрослых: 0,5-4 мг/сут. В тяжелых случаях дозу можно повысить. Таблица дозирования Доза (мг) Объем препарата Пульмикорт, суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл 0,5 мг/мл 0,25 1 мл* - 0,5 2 мл - 0,75 3 мл - 1 4 мл 2 мл 1,5 - 3 мл 2 - 4 мл *Нужно довести объем до 2 мл с помощью 0,9% солевого р-ра или р-ра для аэрозоля (Пульмикорт, суспензию для ингаляций, можно смешивать с р-ром натрия хлорида 9 мг/мл (0,9%) и/или с р-рами для аэрозолей, которые содержат тербуталин, сальбутамол, фенотерол, ацетилцистеин, кромоглициевую кислоту или ипратропия бромид. Смесь нужно использовать на протяжении 30 мин). После применения одноразовой дозы эффект наступает через несколько часов. Полный терапевтический эффект достигается лишь через несколько недель лечения. Поддерживающая доза должна быть как можно ниже. Пациенты, которые применяют пероральные стероиды При замене терапии пероральными стероидами пациент должен быть в относительно стабильном состоянии. На протяжении 10 дней применяют высокую дозу Пульмикорта в комбинации с дозой перорального стероида, которую применяли ранее. После этого пероральную дозу нужно постепенно cнижать до наиболее возможного уровня, например на 2,5 мг преднизолона или эквивалентную в месяц. Зачастую применение перорального стероида можно полностью прекратить. Поскольку будесонид попадает в легкие путем вдыхания, важно, чтобы пациент медленно и равномерно вдыхал препарат через насадку небулайзера. Опыта лечения больных с нарушениями печеночной и почечной функции нет. Поскольку будесонид выводится главным образом путем печеночного метаболизма, необходима осторожность при применении у пациентов с тяжелым циррозом печени. Детям, которые не могут вдыхать препарат через насадку, можно использовать дыхательную маску. Указания относительно правильности применения Пульмикорта с помощью небулайзера. Пульмикорт вдыхают с помощью струйного небулайзера с насадкой или соответствующей дыхательной маской. Не следует применять ультразвуковые распылители, поскольку они обеспечивают прием пациентом очень низкой дозы будесонида. Небулайзер и компрессор (пропелент) нужно наладить таким образом, чтобы большая часть подаваемых капель жидкости находилась в пределах 3-5 мкм. Результаты исследования in vitro показали, что небулайзеры типа Pari Inhalierboy, Pari Master и Ailos обеспечивают сопоставимые дозы будесонида. Количество будесонида, доставляемого пациенту, варьирует в пределах 11-22% дозы, применяемой в небулайзере, и зависит от таких факторов: время распыления; объем наполнения; технические характеристики компрессора (пропелента) и небулайзера; объем воздуха, который вдыхает пациент; применение дыхательной маски или насадки. Скорость потока воздуха, проходящего через небулайзер, также имеет значение. Чтобы получить максимальную возможную дозу будесонида, скорость потока должна составлять 5-8 л/мин. Объем наполнения должен быть 2-4 мл. Доступная доза для маленьких детей максимизируется путем применения дыхательной маски, плотно прилегающей к лицу.

Противопоказания
гиперчувствительность к будесониду или другому ингредиенту препарата. Дети в возрасте младше 6 мес.

Побочные эфекты
количество побочных эффектов местного характера, которые можно ожидать у пациентов, применяющих препарат, составляет до 10%. Распространенные (>1/100) Дыхательные пути Кандидозная инфекция ротоглотки, легкое раздражение горла, кашель, охриплость Единичные (<1/1000) Общие Ангионевротический отек ЦНС Нервозность, беспокойство, депрессия, нарушение поведения Кожа Крапивница, высыпание, дерматит, подкожные кровоизлияния Дыхательные пути Бронхоспазм В связи с риском кандидозных инфекций ротоглотки пациент должен полоскать рот водой после каждого использования препарата. В единичных случаях могут появляться признаки или симптомы системного глюкокортикоидного эффекта, включая гипофункцию надпочечников. В некоторых случаях, когда использовали дыхательную маску, сообщалось о раздражении кожи лица. Для предотвращения раздражения после применения маски следует умыться.

Особые указания
при применении ингаляционных стероидов пациентам нужно промывать ротовую полость водой после каждого введения дозы, поскольку существует риск инфицирования ротоглотки грибковой микрофлорой. Нужно избегать сопутствующего лечения кетоконазолом, итраконазолом или другими мощными ингибиторами CYP 3A4. При невозможности отмены интервал между применением этих лекарственных средств следует максимально увеличить. Особый контроль требуется у пациентов, которые применяли пероральные стероиды, поскольку у них на протяжении продолжительного времени может сохраняться риск развития недостаточности функции надпочечников. К группе риска также можно отнести больных, нуждающихся в неотложной терапии высокими дозами кортикостероидов или в продолжительном лечении наиболее высокими рекомендованными дозами ингаляционных кортикостероидов. У таких пациентов при сильном стрессе могут появляться признаки и симптомы недостаточности надпочечников. В период стресса или плановых хирургических вмешательств у данной группы больных нужно учитывать возможность применения дополнительных системных кортикостероидов. При переходе с терапии пероральными стероидами на Пульмикорт пациенты могут ощущать такие симптомы, как боль в мышцах и суставах. В таких случаях возможно временное повышение дозы перорального стероида. В единичных случаях отмечают такие симптомы, как утомляемость, головная боль, тошнота, рвота, указывающие на системную недостаточность глюкокортикостероидов. Замена терапии системными стероидами на Пульмикорт иногда приводит к проявлениям аллергии, таким как ринит и экзема, которые ранее купировались приемом системных препаратов. У детей и подростков, получающих длительное лечение кортикостероидами, рекомендуется регулярный мониторинг роста независимо от формы препарата. Пользу от терапии кортикостероидами нужно рассматривать в сравнении с возможным риском угнетения роста. Как и в случаях с другими видами ингаляционной терапии, непосредственно после применения дозы может возникнуть парадоксальный бронхоспазм. Если появляются тяжелые реакции, следует пересмотреть лечение и при необходимости начать альтернативную терапию. Пациентам необходимо сообщить о необходимости обращения к врачу, если эффект лечения будет снижаться, поскольку повторные ингаляции для устранения тяжелых приступов бронхиальной астмы не должны приводить к отсрочке начала другой важной терапии. В случае ухудшения результатов терапию нужно дополнить курсом пероральных стероидов непродолжительного действия. Сниженная функция печени может влиять на способность выведения будесонида. У детей в возрасте старше 3 лет при дозах до 400 мкг/сут системных эффектов не отмечали. В пределах дозы 400-800 мкг/сут могут возникать биохимические признаки системного эффекта. При суточных дозах, превышающих 800 мкг, такие признаки являются распространенными. Само заболевание - бронхиальная астма, как и применение ингаляционных кортикостероидов, может замедлять рост пациента. Тем не менее результаты исследования детей и подростков, получавших лечение будесонидом продолжительное время (менее 13 лет), показали, что такие больные достигают ожидаемого роста взрослых. Применение во время беременности и кормления грудью. Данные, полученные при обследовании приблизительно 2000 женщин в период беременности, не выявили повышенного риска нарушений развития, которые были бы результатом терапии будесонидом. Результаты исследования на животных продемонстрировали, что глюкокортикостероиды могут обусловить нарушение развития, тем не менее эти данные не считаются значимыми для людей при применении рекомендованных доз. В период беременности необходимо применять наименее эффективную дозу будесонида, учитывая при этом риск ухудшения течения астмы. Не известно, попадает ли будесонид в грудное молоко. Возможность применения Пульмикорта в период кормления грудью необходимо рассматривать лишь в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск для ребенка. Не влияет на способность управления транспортными средствами и другими механизмами.

Взаимодействие
нет данных о клинически значимых случаях взаимодействия Пульмикорта с лекарственными средствами, применяемыми при бронхиальной астме. Кетоконазол 200 мг, который применяли 1 раз в сутки, повышал концентрации перорального будесонида в плазме крови (3 мг как одноразовая доза) в среднем в 6 раз при их одновременном приеме. При применении кетоконазола через 12 ч после будесонида концентрация повышалась в среднем в 3 раза. Информация о таком взаимодействии отсутствует относительно ингаляционного будесонида, тем не менее и в этом случае ожидается существенное повышение его уровня в плазме крови. Поскольку данные, которые бы разрешили приводить рекомендации относительно дозирования, отсутствуют, комбинации этих препаратов нужно избегать. Если это невозможно, интервал между применением кетоконазола и будесонида должен быть по возможности увеличен. Нужно также учитывать возможность снижения дозы будесонида. Другие сильнодействующие ингибиторы CYP 3A4, такие как итраконазол, также приводят к существенному повышению уровней будесонида в плазме крови.

Передозировка
острая передозировка Пульмикорта даже при применении высоких доз не может вызвать угрозы для жизни. При продолжительном применении высоких доз могут возникнуть такие системные эффекты глюкокортикостероидов, как гиперкортицизм и угнетение функции надпочечников.

Условия хранения
при температуре ниже 30 ?С. Открытый контейнер следует использовать на протяжении 12 ч. После вскрытия конверта контейнеры, которые в нем содержатся, следует использовать на протяжении 3 мес. Необходимо всегда сохранять нераскрытые контейнеры в конверте для защиты от света. Если использовали лишь 1 мл, остаток не является стерильным. Монодозовые упаковки нужно сохранять в вертикальном положении, чтобы защитить суспензию от оседания. На упаковках для доз 0,25 и 0,5 мг/мл есть линия, указывающая на 1 мл, когда монодозовые упаковки держат кверху дном.