Описание / Инструкция
Фармакологические свойства
антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса - 5000 дальтон), выделенный из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Связывает антитромбин плазмы крови, вследствие чего подавляет некоторые факторы свертывания крови, в первую очередь - фактор Ха; незначительно ингибирует образование тромбина. Практически не влияет на время свертывания крови. Оказывает слабо выраженное влияние на адгезию тромбоцитов. Возможно, действует также на сосудистую стенку или систему фибринолиза.
Биодоступность препарата после п/к введения составляет около 90%. Фармакокинетические параметры не меняются в зависимости от введенной дозы. Период полувыведения после в/в инъекции составляет 2 ч, после п/к введения - 3-5 ч.
Показания
острые тромбозы глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии; профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации у больных с ОПН или ХПН; профилактика тромбоэмболических осложнений в пред- и послеоперационный период; нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q.
Применение
Острый тромбоз глубоких вен
Фрагмин вводят п/к 1 или 2 раза в сутки. Одновременно можно проводить сопутствующую терапию пероральными антикоагулянтами - антагонистами витамина К. Комбинированная терапия продолжают до достижения необходимых изменений протромбинового индекса (обычно не менее 5 дней). Дозирование препарата не изменяется при проведении амбулаторного лечения или лечения в условиях стационара.
При введении 1 раз в сутки Фрагмин назначают п/к в дозе 200 МЕ/кг. Доза для разового введения не должна превышать 18 000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить.
При введении 2 раза в сутки Фрагмин назначают п/к по 100 МЕ/кг на каждое введение. В общем мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить (отдельные группы пациентов составляют исключение). При необходимости проводят функциональный анализ анти-Ха активности; забор образцов крови для анализа проводят через 3-4 ч после введения препарата, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в сыворотке крови. Уровень анти-Ха активности в сыворотке крови должен находиться в пределах 0,5-1 анти-Ха/мл.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения Фрагмин вводят в/в, выбирая соответствующий режим дозирования.
При ХПН больным без указаний в анамнезе на риск развития кровотечения обычно вводят только несколько доз Фрагмина, поэтому отсутствует необходимость контроля уровня анти-Ха у большинства пациентов. Применение препарата в рекомендованных дозах обеспечивает уровень анти-Ха во время диализа в пределах 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл:
- при длительности гемодиализа или гемофильтрации до 4 ч можно вводить препарат взрослым в дозе 30-40 МЕ/кг массы тела в/в болюсно с дробным введением по 10-15 МЕ/кг/ч или в/в болюсно в дозе 5000 МЕ;
- при длительном (более 4 ч) проведении гемодиализа или гемофильтрации препарат вводят в/в болюсно в дозе 30-40 МЕ/кг, затем капельно со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч.
При ОПН у больных с высоким риском возникновения кровотечения препарат вводят в/в болюсно в дозе 5-10 МЕ/кг, затем в/в со скоростью 4-5 МЕ/кг/час; уровень активности подавления фактора Ха в плазме крови при этом должен находиться в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл. Количество пациентов, которым проводят гемодиализ по острым показаниям, меньше, чем количество пациентов, находящихся на гемодиализе по хроническим показаниям, и они должны находиться под всесторонним контролем в отношении уровня анти-Ха.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах
Препарат вводят п/к. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить. В случае необходимости проводят оценку анти-Ха активности; забор образцов крови для анализа производят через 3-4 ч после введения препарата, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в сыворотке крови. Применение в рекомендуемой дозе, как правило, вызывает максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови на уровне 0,1-0,4 МЕ анти-Ха/мл.
Общая хирургия Препарат применяют в одном из рекомендуемых ниже режимов:
- пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 1-2 ч до оперативного вмешательства и по 2500 МЕ п/к каждое утро после оперативного вмешательства в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно на протяжении 5-7 дней или дольше);
- пациентам с дополнительным риском развития тромбоэмболических осложнений (например со злокачественными новообразованиями) препарат следует вводить в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно на протяжении 5-7 дней или дольше).
Начало терапии за день до оперативного вмешательства - 5000 МЕ п/к вечером перед операцией, затем - по 5000 МЕ каждый вечер.
Начало терапии в день оперативного вмешательства - 2500 МЕ п/к за 1-2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Начиная со следующего дня после оперативного вмешательства, назначают п/к по 5000 МЕ каждое утро.
Ортопедические операции (например протезирование суставов)
Препарат можно вводить до 5 нед после оперативного вмешательства по одной из приведенных ниже схем.
Начало терапии вечером перед операцией - 5000 МЕ п/к. После оперативного вмешательства вводят по 5000 МЕ п/к каждый вечер.
Начало терапии в день операции - 2500 МЕ п/к за 2 ч до оперативного вмешательства и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после его окончания. Начиная со следующего дня после операции, вводят п/к по 5000 МЕ каждое утро.
Начало терапии после операции - 2500 МЕ п/к через 4-8 ч после оперативного вмешательства, но не ранее чем через 4 ч после его окончания. Начиная со следующего дня после операции, вводят п/к по 5000 МЕ ежедневно.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без увеличения интервала ST
Контроль антикоагулянтного действия препарата в большинстве случаев не нужен, за исключением отдельных групп пациентов. В случае проведения такого контроля исследования следует проводить через 3-3,5 ч после п/к инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха-активности в плазме крови. Желательно достичь уровня анти-Ха-активности в пределах 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.
Фрагмин вводят п/к 120 МЕ/кг 2 раза в сутки. Максимальная доза - 10 000 МЕ/12 ч. Лечение следует продолжать не менее 6 дней или более. Рекомендуется сопровождающая терапия ацетилсалициловой кислотой в низких дозах (75-325 мг/сут). Продолжать применение Фрагмина следует до проведения реваскуляризирующих мероприятий. Общая продолжительность применения не должна превышать 45 дней. Дозу препарата подбирают с учетом пола и массы тела пациента: женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг назначают п/к в дозе 5000 МЕ каждые 12 ч, а женщинам с массой тела более 80 кг и мужчинам с массой тела более 70 кг назначают п/к в дозе 7500 МЕ каждые 12 ч.
Противопоказания
выраженные нарушения свертывания крови, подтвержденная или предполагаемая иммунологически обусловленная тромбоцитопения в анамнезе; пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно с тенденцией к кровотечениям; септический эндокардит; спинальная и эпидуральная пункции; травмы ЦНС, органов зрения, слуха, а также хирургические вмешательства на этих органах; повышенная чувствительность к далтепарину и другим гепаринам.
Побочные эфекты
со стороны кроветворной и свертывающей систем возможны тромбоцитопения, кровотечение; со стороны печени - транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз; аллергические реакции, редко - анафилактические реакции, некроз кожи в месте введения.
Особые указания
с осторожностью применяют при тромбоцитопении и функциональных дефектах тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой АГ, гипертензивной или диабетической ретинопатией и повышенной чувствительностью к другим гепаринам в анамнезе. Следует также с осторожностью применять препарат в ранний послеоперационный период. Применение препарата возможно только при условии мониторинга активности подавления фактора Ха.
При проведении антикоагулянтной терапии больным, которым была проведена нейроаксиальная анестезия (эпидуральная или спинальная), существует риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может вызвать продолжительный или необратимый паралич. Риск развития этого осложнения повышается при применении постоянных эпидуральных катетеров и при одновременном применении препаратов, которые влияют на гемостаз (НПВП, ингибиторы функции тромбоцитов или другие антикоагулянты). Риск также повышается при травматической или повторной эпидуральной или спинальной пункции. Таких больных следует часто обследовать для выявления нейрологических осложнений. При выявлении неврологических расстройств следует немедленно провести терапию с применением декомпрессии. Препарат следует с осторожностью применять у больных с повышенным риском кровотечения, а именно у пациентов с тромбоцитопенией, нарушенной функцией тромбоцитов, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, неконтролируемой АГ и у пациентов с гипертензивной или диабетической ретинопатией. Терапию высокими дозами далтепарина, необходимыми для лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и нестабильной стенокардии, следует проводить с осторожностью у больных, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство.
Нет опыта применения Фрагмина у больных с тромбоэмболией легочной артерии, которая сопровождается циркуляторными расстройствами, артериальной гипотензией или шоком. Особое внимание необходимо при быстром развитии тромбоцитопении или при существенном снижении уровня тромбоцитов (менее 100 000/мм3) во время лечения. В таких случаях необходимо проводить пробу на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или гепарина низкой молекулярной массы in vitro.
Мониторинг антикоагулянтной активности при применении Фрагмина обычно не требуется, но у определенных групп больных (дети, больные с почечной недостаточностью, больные с недостаточной или избыточной массой тела, беременные, больные с повышенным риском кровотечения или повторного тромбоза) может быть необходимым определение уровня активности анти-Ха. Нецелесообразно определять активированное частичное протромбиновое время или тромбиновое время, так как эти пробы нечувствительны к активности далтепарина. Повышение дозы далтепарина для увеличения активированного частичного протромбинового времени может привести к кровотечению.
Учитывая недостаточный опыт применения препарата у детей, у этой категории больных следует всегда определять уровень активности анти-Ха.
Препарат нельзя вводить в/м.
При применении препарата у беременных для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и для профилактики тромбоэмболии легочной артерии не выявлено какого-либо отрицательного влияния на плод и течение беременности, тем не менее назначать препарат в период беременности следует только в случае безусловной необходимости. Не установлено, выделяется ли Фрагмин с грудным молоком и проникает ли он через плацентарный барьер.
Взаимодействие
Фрагмин совместим с изотоническим р-ром натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим р-ром глюкозы (50 мг/мл) в стеклянных или пластиковых флаконах. Приготовленный р-р необходимо использовать на протяжении 12 ч.
Одновременное применение препаратов, которые влияют на гемостаз, таких как тромболитические средства, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, антагонисты витамина К и декстран, может повышать антикоагулянтный эффект Фрагмина. При отсутствии противопоказаний пациенты с нестабильной стенокардией и с инфарктом миокарда без увеличения интервала ST должны получать внутрь ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (75-325 мг/сут).
Передозировка
при передозировке Фрагмина следует применять протамин (1 мг протамина ингибирует 100 МЕ Фрагмина).
Условия хранения
при температуре 18-25 °С.
Форма выпуска
1 мл инъекционного р-ра содержит 10 000 МЕ далтепарина натрия; 10 ампул по 1 мл в упаковке;
в 1 готовом шприце для инъекций содержится 2500 или 5000 МЕ далтепарина натрия; 10 шприцов по 0,2 мл в упаковке.
